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龍神ウォーターサービス
FAXお申し込み書
(ご贈答・ご自宅用)
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お申し込み書が2枚以上の場合は
通し番号をご記入ください。
FAX枚数
/
※御注意
●枠内に正確にご記入頂きます様お願い致します。●お電話番号は必ずご記入下さい。
●送料は別途ご負担願います。
申し込み日 年 月 日
ご依頼主
お名前
フリガナ
様
生年月日 T S H 年 月 日
ご住所
〒
TEL( ) -
○後依頼主とご請求先が異なる場合は、ご記入下さい。
ご請求先
お名前
フリガナ
様
ご住所
〒
TEL( ) -
下記お届け先欄について
※ご依頼主様へのお届けの場合はご住所等の記入は不要です。※ご住所欄が空欄の場合はご依頼主様へのお届けとなります。
お届け先のお名前・ご住所・電話番号
商品名
内容量
個数
お届け先
(1)
お名前
フリガナ
様
ご住所
〒
TEL ( ) -
お届け先
(2)
お名前
フリガナ
様
ご住所
〒
TEL ( ) -
お届け先
(3)
お名前
フリガナ
様
ご住所
〒
TEL ( ) -
●配達日
●時間帯
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※4〜5日余裕をもって
ご記入下さい。
月 日 頃
@ 9時〜12時
A12時〜14時
B14時〜17時
C17時〜19時
D19時〜21時
お支払い方法
郵便振込/銀行振込/代金引換
※ご意見・ご希望がございましたらお聞かせ下さい。
弊社使用欄
伝票No.
受付日
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出荷日
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